永州市醫(yī)療保障系統(tǒng)認真貫徹落實習近平總書記關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神，始終把維護醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，嚴厲打擊欺詐騙保行為，依法依規(guī)查處了一批違規(guī)違法使用醫(yī)?；鸢讣榘l(fā)揮警示教育作用，現(xiàn)將查處的9起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例通報如下：
一、寧遠縣清水橋鎮(zhèn)洛家洞村衛(wèi)生室騙取醫(yī)?；鸢?/p>
2022年10月8日，寧遠縣醫(yī)療保障局接群眾舉報線索，反映寧遠縣清水橋鎮(zhèn)洛家洞村村醫(yī)陳某在衛(wèi)生室利用其村醫(yī)的便利盜刷醫(yī)?；鹎闆r。經(jīng)寧遠縣醫(yī)療保障局初步調(diào)查核實該行為已涉嫌犯罪，2022年11月2日，當?shù)蒯t(yī)保部門將該案移交寧遠縣公安機關(guān)進行偵辦。由寧遠縣人民檢察院提起公訴。寧遠縣人民檢察院指控，2020年9月至2022年9月，犯罪嫌疑人陳某虛構(gòu)村民就診、買藥記錄共計盜刷醫(yī)保卡775人次，騙取醫(yī)保資金16752.56元。2023年7月4日，寧遠縣人民法院依法判決寧遠縣清水橋鎮(zhèn)洛家洞村村醫(yī)陳某犯詐騙罪，判處有期徒刑九個月，緩刑一年，追繳違法所得人民幣16752.56元，并處罰金17000元。
二、零陵區(qū)石山腳街道西塘觀村衛(wèi)生室騙取醫(yī)保基金案
2023年6月，零陵區(qū)醫(yī)療保障局接到群眾舉報線索，反映零陵區(qū)石山腳街道西塘觀村衛(wèi)生室存在“患者未就醫(yī)，產(chǎn)生了醫(yī)保報銷記錄”問題。經(jīng)查，2022年6月25日至2023年8月4日，該村衛(wèi)生室存在偽造醫(yī)學文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等騙取醫(yī)?；鹦袨椋婕搬t(yī)保人次為1471人次，違規(guī)金額70570.38元，騙取醫(yī)?；?5681.12元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責令該村衛(wèi)生室改正違法行為；2.追回該衛(wèi)生室騙取的醫(yī)?；?5681.12元；3.將有關(guān)案件線索移送當?shù)毓矙C關(guān)。
三、冷水灘區(qū)嵐角山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
2022年7月15日，冷水灘區(qū)醫(yī)療保障局對冷水灘區(qū)嵐角山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院進行集中整治“回頭看”檢查時，發(fā)現(xiàn)該院存在以下違規(guī)行為：1.超頻次收費（護理費、床位費、住院診查費）；2.超標準收費（凝血功能、中藥貼敷、尿常規(guī)、普通門診診查費）；3.串換項目收費（女性患者子宮附件彩超檢查收取男性生殖系統(tǒng)檢查）；4.超范圍用藥（腦心通丸）；5.超級別用藥（清開靈注射液）；6.將限定支付范圍使用的藥物納入住院患者報賬（六味地黃丸、云南白藥酊），共造成醫(yī)?；饟p失6283元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責令該院改正違規(guī)行為；2.追回該院違規(guī)使用的醫(yī)?；?283元；3.處造成醫(yī)?；饟p失金額1倍罰款6283元。
四、東安縣人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
根據(jù)2022年9月省審計移交疑點問題線索，經(jīng)東安縣醫(yī)療保障局現(xiàn)場核查，發(fā)現(xiàn)東安縣人民醫(yī)院2020年1月至2022年8月期間存在重復(fù)收取肛門指檢、宮頸擴張術(shù)費等違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額23907元，造成醫(yī)保基金損失19125.6元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責令該院改正違規(guī)行為；2.約談該院有關(guān)責任人；3.追回該院違規(guī)使用的醫(yī)?；?9125.6元，并處造成醫(yī)保基金損失金額1倍罰款19125.6元。
五、雙牌縣人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年3月29日，雙牌縣醫(yī)療保障局對雙牌縣人民醫(yī)院進行專項檢查時，發(fā)現(xiàn)該院新生兒科用血氣分析儀檢查鉀、鈉、氯、鈣四種電解質(zhì)時套用干化學法收費；將全自費的數(shù)字化攝影dr材料“膠片”串換為全額報賬的醫(yī)療服務(wù)檢查費收費，共涉及金額118171元，造成醫(yī)?；饟p失88178元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責令該院改正違規(guī)行為；2.追回該院違規(guī)資金118171元（該院主動自愿將非醫(yī)保基金支付部分上繳到醫(yī)?；鹳~戶），并處造成醫(yī)?；饟p失金額1倍罰款88178元。
六、江永縣松柏瑤族鄉(xiāng)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
2022年9月7日至9月21日，根據(jù)市醫(yī)療保障局交辦的特困人群住院數(shù)據(jù)，江永縣醫(yī)療保障局對特困人群住院情況進行核查時，發(fā)現(xiàn)江永縣松柏瑤族鄉(xiāng)衛(wèi)生院存在掛床住院行為，涉及醫(yī)療費用總金額4074.85元，違規(guī)使用醫(yī)保基金3937.35元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支出3695.91元，醫(yī)療救助金額241.44元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責令該院改正違規(guī)行為；2.追回該院違規(guī)使用的醫(yī)?；?695.91元，并處造成醫(yī)?；饟p失金額的1倍罰款3695.91元，追回違規(guī)使用的醫(yī)療救助基金241.44元。
七、藍山縣塔峰鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
經(jīng)查，藍山縣塔峰鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2020年1月1日至2022年4月1日期間存在違反醫(yī)療服務(wù)價格超標準收費、重復(fù)收費、過度醫(yī)療、不規(guī)范管理等問題，涉及違規(guī)金額140890元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責令該院改正違規(guī)行為；2.約談該院有關(guān)負責人；3.追回該院違規(guī)費用140890元（該院主動自愿將非醫(yī)保基金支付部分上繳到醫(yī)?；鹳~戶），并處造成醫(yī)?；饟p失金額1倍罰款119153元。
八、新田縣新隆鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
經(jīng)新田縣醫(yī)療保障局現(xiàn)場核查，發(fā)現(xiàn)新田縣新隆鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神專科2022年1月至2023年5月期間存在無監(jiān)護記錄收取“精神科監(jiān)護”費用、將保護性約束串換成住院診查費收費等違規(guī)行為，涉及金額12531.5元，造成醫(yī)?；饟p失10025.2元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：1.責令該院改正違規(guī)行為；2.追回該院違規(guī)使用的醫(yī)?；?0025.2元，并處造成醫(yī)?；饟p失金額1倍罰款10025.2元；3.將相關(guān)違規(guī)問題移交新田縣衛(wèi)健局、紀委監(jiān)委駐新田縣衛(wèi)健局紀檢監(jiān)察組。
九、永州市中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
經(jīng)查，2022年12月期間，永州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生劉某、歐某、雷某分別給參保職工李某、肖某、徐某、譚某、李某（上述參保職工均無壞死性肌炎、多肌炎、糖尿病、免疫相關(guān)性周圍神經(jīng)病等疾?。╅_具門診處方他克莫司膠囊、甲鈷胺片等藥品，違規(guī)享受職工門診統(tǒng)籌醫(yī)保待遇共計4024.09元。當?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)職工門診統(tǒng)籌政策以及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，追回該院違規(guī)使用的醫(yī)?；?024.09元，責令該院立即整改并建議對劉某、歐某、雷某三位醫(yī)生違規(guī)開具處方行為進行處理。
各定點醫(yī)藥機構(gòu)要以案為鑒，認真學習醫(yī)保政策和法律法規(guī)，規(guī)范診療行為，合理使用醫(yī)?；?。市縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、各意外傷害和城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構(gòu)要加強業(yè)務(wù)審核把關(guān)。市縣醫(yī)保部門要認真履行職責，強化醫(yī)保基金監(jiān)管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，堅決維護醫(yī)?；鸢踩?，全力守好人民群眾“救命錢”。
永州市醫(yī)療保障局
2023年11月10日
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